高级别胶质瘤术后发生静脉血栓栓塞的危险因素、预后和处理
【Ref: Smith TR, et al. J Neurooncol. 2014 Nov;120(2):347-52. doi:10.1007/s11060-014-1557-4. Epub 2014 Jul 26.】
高级别胶质瘤（High grade glioma，HGG）患者发生静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）比例可高达20%～30%。这可能与手术导致局部合成和释放的组织因子等促凝血物质增多、以及肿瘤导致的偏瘫和术后制动有关。但对HGG患者，发生VTE的危险因素尚有争议。因为潜在的颅内出血风险，神经外科医生对HGG患者围手术期预防性使用抗凝药物存在顾虑。美国芝加哥西北大学McGaw医学中心神经外科的Timothy R. Smith团队对该中心收治的HGG患者进行回顾性分析，目的在于发现导致VTE的危险因素，明确VTE是否会影响患者的存活时间，并在此基础上提出术后预防VTE的基本流程。结果发表在2014年11月的《J Neurooncol》上。
作者严格地筛选研究对象，纳入标准包括：1年龄大于18岁；2病理学检查HGG诊断明确。排除标准包括：1年龄小于18岁；2WHO 1-2级胶质瘤；3未行开颅肿瘤切除术。记录患者性别、年龄、种族、BMI、住院时间、手术时间、手术体位、肿瘤部位、既往病史、既往抗凝药物使用情况、术后VTE预防治疗、上下肢B超排查深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）的结果、胸部CT和V/Q扫描排查肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）的结果和出血并发症的发生情况等，采用单因素、双因素和多因素回归模型统计分析。
研究共纳入1999年至2010年的HGG患者336例。其中，210例男性，126例女性；年龄18～84岁，平均55.9岁。平均手术时间为176分（SD=87分）；术后平均ICU住院日为1.1天（SD=1.2天），平均总住院日为4.4天（SD=1.2天）；平均随访时间为15.1月（SE=0.85月）；平均术后存活时间为12个月（SE=0.3月）。
53例（15.7%）患者术后并发VTE。其平均年龄为58岁， 无VTE患者平均年龄为55.5岁，两者具有统计学差异（p<0.05）。56岁～65岁是VTE高发的年龄段，发生率高达39.6%（p=0.01）。既往DVT/PE病史（OR 7.1，p<0.001）和癫痫发作（OR 2.4，p=0.005）与术后并发VTE显著相关。而心血管疾病、周围血管病变、吸烟等与VTE之间不存在明显的相关性。与无VTE患者相比，术后发生VTE患者在ICU治疗的时间更长，1.5天比0.9天（p=0.025）；而两组的平均住院日、手术时间、肿瘤部位和手术体位等不存在显著性差异（表1）。
表1.围手术期相关因素在VTE组和无VTE组间的差异
25例患者术后接受DVT预防治疗，其中23例每日2次皮下注射5000IU肝素，另2例每日注射40mg依诺肝素。结果仍有8例并发VTE。与无VTE患者相比，VTE患者启用药物抗凝的时间晚，6天 比 1.2天（p=0.042）。336例患者中，4例并发出血，其中3例为颅内出血，但均未发生在术后预防性抗凝治疗中（表2）。
表2. 药物抗凝治疗后VTE发生情况和安全性分析
随访结果，DVT患者的中位生存期9.1个月（95% CI 8.1-9.8），比无DVT患者的中位生存期12.0个月（95% CI 11.4-12.6），缩短了近3个月，但无显著性差异（p=0.372）（图1）。
图1. HGG患者中DVT组和无DVT组的生存曲线。
作者介绍了该中心为预防VTE事件所制定的基本流程。在排除抗凝禁忌，如既往颅内出血史、血友病、凝血功能障碍、血小板缺乏或导致出血倾向的其他因素后，术后第1天即可启用每日2次皮下注射5000IU肝素或每日注射40mg依诺肝素的预防性抗凝治疗；如患者在治疗期间出现神经系统症状变化，予急诊复查头颅CT。对于VTE事件低风险患者，抗凝治疗可延续至出院日；但对于高龄、男性和既往发生过VTE的高风险人群，抗凝治疗的时间需适当延长。此外，患者住院期间给予弹力袜、连续加压装置等物理方法预防DVT的发生（图2）。
图2. 围手术期抗凝治疗流程图。
综上所述，HGG术后患者发生VTE的风险增加，相关的危险因素包括高龄、既往DVT/PE病史、ICU住院日延长、癫痫发作史和延期启动抗凝治疗。使用药物抗凝治疗是安全的，并未导致颅内出血的风险增加；因此，作者建议术后立即启用抗凝治疗。以上结论还需要进一步的多中心前瞻性研究加以验证。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院宋剑平博士审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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